Свищ прямой кишки

Анальный свищ лечение в Красногорске, Строгино, МитиноЧТО ТАКОЕ АНАЛЬНЫЙ СВИЩ?

Хронический парапроктит, проявляющийся свищем прямой кишки – хронический воспалительный процесс протекающий в анальной крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с формированием свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища.

Свищи прямой кишки могут также быть посттравматические, послеоперационные.

Большинство пациентов со свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным ранее острым парапроктитом. Примерно 33% пациентов с острым парапроктитом обращаются к врачу после спонтан­ного вскрытия гнойника, после чего у них часто формируется свищ прямой кишки, ещё около 33% пациентов вообще не обращаются за медицинской помощью, пока у них после остро­го парапроктита не появится свищ. Только оставшаяся треть больных с острым парапроктитом обращаются к врачу-проктологу своев­ременно, но не всех их, по разным причинам, оперируют ра­дикально. Примерно 50% пациентов этой группы выполняют только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации входных ворот инфекции, что зачастую приводит к формиро­ванию свища прямой кишки. Происходит постоянное инфицирование из просвета кишки, гнойный ход окружается стенкой из соединительной ткани с формированием свищевого хода.

Наружное отверстие свища обычно открывается на коже промежности, диаметр его часто не превышает 1 мм. Кроме того, по ходу свища в параректальной клетчатке при недо­статочном дренировании могут формироваться инфильтраты и гнойные полости. Пациенты с этой патологией составляют порядка 15–25% всех проктологических больных.

КАКИЕ БЫВАЮТ СВИЩИ?

В зависимости от расположения свищевого хода по отно­шению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют: ин­тра­, транс­ и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.

Наиболее благоприятными в клиническом плане являют­ся интрасфинктерные свищи. Их свищевой ход, как правило, бывает прямым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт. Диагностика этого вида свищей достаточно проста: пальпация перианальной области позволя­ет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном сло­ях. Зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отвер­стие или подходит к нему в подслизистом слое. Проба с кра­ской у пациентов обычно положительная. Функция сфинктера сохранена. Фистулография и другие дополнительные методы исследования, как правило, не требуются.

Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще, чем экстрасфинктерные. Причем отношение свищево­го хода к наружному жому может быть разным: ход может идти через подкожную порцию сфинктера, через поверхностную, т. е. более глубоко, и еще глубже – через глубокую порцию. Чем выше по отношению к сфинктеру расположен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвленные ходы, гной­ные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцовый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

В 15–20% наблюдений отмечаются экстрасфинктерные свищи, при которых свищевой ход располагается высоко, как бы огибая наружный сфинктер, но внутреннее отверстие на­ходится в области крипт, т. е. ниже. Такие свищи образуются вследствие острого ишио­, пельвио­ и ретроректального па­рапроктита. Для них характерно наличие длинного извитого хода, часто обнаруживаются гнойные затеки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иногда воспа­лительный процесс переходит из клетчаточного пространст­ва одной стороны на другую – возникает подковообразный свищ. Подковообразный свищ может быть и задним, и пе­редним.

При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах прямой кишки обследование пациента необходимо обяза­тельно дополнять фистулографией, ультрасонографией, а так­же определением функции сфинктеров заднего прохода. Эти исследования важны для дифференцировки хронического парапроктита от других заболеваний, являющихся возможной причиной развития свищей.

ДИАГНОСТИКА СВИЩА

Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать от кист параректаль­ной клетчатки, остеомиелита крестца и копчика, актиномико­за, туберкулезных свищей, свищей при болезни Крона, эпите­лиального копчикового хода. Кисты параректальной клетчатки, относящиеся к тератомам, часто нагнаиваются и опорожняются наружу. В этом слу­чае в перианальной области, так же как и при парапроктите, образуется свищ. Пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки позволяют в подав­ляющем большинстве случаев обнаружить округлое кистозное образование плотноэластической консистенции с четкими границами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже, без связи наружного отверстия свища с просветом прямой кишки, что подтверждается исследованием с помощью зонда и окрашиванием. В ряде случаев киста может вскрыться од­новременно и на кожу и в просвет прямой кишки с развитием полного свища. В таких случаях внутреннее отверстие в кишке расположено высоко, выше уровня крипт, в то время как при обычном свище оно локализуется в одной из крипт. Выделе­ния из криптогенного свища прямой кишки вне обострения скудные гноевидные, из кистозной полости выделения могут быть обильными, слизистыми по характеру, с крошковидны­ми включениями, иногда – замазко­ или желеобразные. При фисту­лографии полость кисты заполняется. Контур ее обычно чет­кий, гладкий, в отличие от хронического парапроктита, тогда как при заполнении затеков и полостей контур неровный, сам ход извитой и узкий.

Важным в диагностике является ультразвуковое исследование параректальных клетчаточных пространств. Остеомиелит тазовых костей также может привести к образованию свищей промежности, крестцово­копчиковой и ягодичной областей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько, располагаются они обычно далеко от заднепроходного отверстия, связи их с просветом кишки нет. Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз.

Свищи при болезни Крона возникают на фоне основно­го заболевания – как его осложнение. Характерным являет­ся наличие в кишке язв, ­трещин, в то время как при обычных свищах воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки отсутствуют или минимальны. Свищи прямой кишки изредка приходится дифференци­ровать от свищей, обусловленных воспалением эпителиально­го копчикового хода, когда они открываются вблизи от задне­проходного отверстия. Помогают при этом обнаружение пер­вичных отверстий копчикового хода и отсутствие связи этихсвищей с просветом прямой кишки.

При малигнизации свища прямой кишки выделения из него становятся кровянистыми с примесью слизи. Основным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причем соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвергаются гистологическому ис­следованию элементы самого хода.

ЛЕЧЕНИЕ СВИЩЕЙ

Лечением свищей прямой кишки занимается врач-проктолог.

Оперативное лечение:

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:

– рассечение свища в просвет прямой кишки.

– иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля)

– иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытиеми дренированием затеков

– иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера

– иссечение свища с проведением лигатуры

– иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-­мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.

Неоперативное лечение:

Заключается в использовании различных клеев, для склеивания стенок свища и склерозирующих препаратов. По данных различных авторов, эффективность колеблется от 14 до 35%.

Сроки временной утраты трудоспособности при свищах пря­мой кишки составляют от 15–20 до 60–90 дней в зависимо­сти от локализации свища.

ПРОФИЛАКТИКА СВИЩЕЙ

  1. В настоящее время не существует каких–либо профилактических мер, которые могли бы препятствовать формированию свища заднего прохода или прямой кишки после вскрытия острого парапроктита. Возможным средством профилактики является своевременное хирургическое лечение острого парапроктита с адекватным дренированием гнойной полости и последующим контролем заживления раны.
  2. Прежде всего следует убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита имеют ясное представление о формированием свища или возможности рецидивирования гнойно-воспалительного процесса в параректальных тканях
  3. Необходимо убедиться, что пациенты после вскрытия острого парапроктита представляют всю важность своевременного извещения врача о появлении любых клинических проявлений
  4. Возможной мерой профилактики развития заболевания является своевременное лечение сопутствующих заболеваний ано-ректальной зоны (геморрой, анальная трещина, криптит)
snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake snowflake
error: Содержимое сайта защищено